Diagnoza
Bartosz Jędrzejewski: Lekarz neurolog jest pierwszym specjalistą, który ma styczność z pacjentem po wystąpieniu u niego incydentu neurologicznego. W ramach wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych, określacie Państwo diagnozę, która determinuje dalsze postępowanie wobec pacjenta.
Lidia Darda-Ledzion: Nie zawsze neurolog jest pierwszym lekarzem, niejednokrotnie zdarza się, że pacjent z objawami udaru mózgu, jest przyjmowany do Oddziału Chorób Wewnętrznych, a pacjent po urazie głowy do Oddziału Chirurgicznego. Zatem pierwsze rozpoznanie nie zawsze jest stawiane przez neurologa. Natomiast rzeczywiście rodzaj rozpoznania wpływa na decyzje terapeutyczne.
To stwierdzenie lokalizacji uszkodzenia układu nerwowego przez neurologa pozwala ustalić plan leczenia.
Lokalizacja uszkodzenia i jego rozległość jest jednym z wielu analizowanych elementów. Podstawowym jest ustalenie przyczyny uszkodzenia układu nerwowego: udar, uraz, zapalenie, demielinizacja, zwyrodnienie, itd. Jeżeli przyczyną jest udar, to należy stwierdzić, czy jest niedokrwienny, czy krwotoczny. Bardzo ważna jest także znajomość schorzeń towarzyszących, aktywności poznawczej i ruchowej pacjenta przed okresem poprzedzającym wystąpienie uszkodzenia mózgu, czy innych części układu nerwowego.
Ale określenie deficytów poznawczych, sensorycznych i motorycznych pozwala określić rokowanie dotyczące przebiegu choroby i szans na powrót do zdrowia.
Tak. Konieczne jest przeprowadzenie kompleksowej diagnostyki obejmującej funkcje poznawcze, ruchowe, ale i stan emocjonalny. Rodzaj i stopień stwierdzanych deficytów umożliwia planowanie postępowania rehabilitacyjnego. A łącznie z elementami omówionymi wyżej służy do określania rokowania, czyli szans na poprawę, czy wręcz powrót do zdrowia.
Wynik badania, zwłaszcza w zakresie deficytów sensorycznych i motorycznych wpływa na postępowanie fizjoterapeutów. Szczególnie w początkowym okresie naszej pracy z pacjentem bazujemy na lekarskim opisie zaburzeń. Fizjoterapeuta musi mieć taką wiedzę, żeby być partnerem dla lekarza, dobrze interpretować wynik badania neurologicznego, znać język testów, skal, by żadna informacja o stanie zdrowa pacjenta mu nie umknęła.
I tu zaczynają się pytania: czy fizjoterapeutom wystarczy określenie „niedowidzenie, niedoczulica i niedowład połowiczy lewostronny” Barthel 2, Rankin 5.?
Z tych informacji możemy bardzo wiele wyczytać, na przykład: ciężki funkcjonalny stan pacjenta, pełna zależność od osób trzecich.
Rozpoczynacie rehabilitację na podstawie dokumentacji, czy relacji lekarza?
Dokumentacja i skrócony opis przygotowany przez lekarza, nie może być podstawą naszego działania. Fizjoterapeuta spotykający się z pacjentem po raz pierwszy, również przeprowadza badanie: zbiera wywiad, określa występowanie zaburzeń czucia, czy czynności ruchowych. Powinien określić możliwość uczestniczenia chorego w procesie usprawniania i w czynnościach dnia codziennego.
Zatem są standardy badania fizjoterapeutycznego?
Dysponujemy rożnymi skalami np. Rivermead Motor Assessment, tak aby wynik naszego badania przedstawić nie tylko opisowo, ale także w skali punktowej. Najczęściej jednak te dane pozostają w dokumentacji terapeuty, czy danego ośrodka. Naszą słabą stroną jest brak uniwersalnego wzoru dokumentacji i przekazywania pacjentowi wyników przeprowadzanych ocen na zakończenie każdego etapu terapii.
Nawet w kartach informacyjnych leczenia szpitalnego nie zawsze są podsumowania efektów rehabilitacji, rzadko zawarte są opinie terapeutów, nie mówiąc już o wynikach złożonych skal. Brak punktów końcowych powoduje, że kolejne etapy usprawniania nie mogą być odnoszone do wcześniej realizowanych.
Fizjoterapeuci coraz częściej korzystają też z technik wizualnych do zapisu stanu chorego. Robią zdjęcia lub filmują zadania ruchowe. Może można byłoby takie materiały włączyć do dokumentacji?
Jeżeli takie techniki są stosowane do oceny stanu pacjenta, to oczywiście, że powinny być dołączane do dokumentacji. Ale żeby wyniki były wiarygodne i spójne, należałoby stworzyć standardy postępowania, precyzyjny opis sposobu przeprowadzania danej procedury.
Cele leczenia
Niejednokrotnie zastanawiam się, dlaczego cele leczenia dla różnych specjalistów zajmujących się chorymi z następstwami uszkodzenia układu nerwowego, są różne? Lekarz neurolog dąży do ustabilizowania stanu klinicznego i ustalenia leczenia farmakologicznego. Lekarz specjalista rehabilitacji skupia się na zlecaniu zabiegów. Ortopeda zastanawia się nad wykonaniem operacji korekcyjnej…
Powinnam nie zgodzić się z taką opinią, ale niestety niejednokrotnie tak się dzieje. Przyczyn jest wiele. A najbardziej podstawowym powodem, w moim odczuciu, jest brak czasu dla pacjenta. Szczególnie jest to widoczne w lecznictwie ambulatoryjnym, gdy na wizytę pacjenta mamy „przewidziane” 15, a w porywach 30 minut. Kwestia niedofinansowania przez NFZ ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego, jest systematycznie podnoszona przez konsultantów krajowych ds. rehabilitacji, czy neurologii.
A system kształcenia lekarzy?
Wróćmy do tego, jak powinna wyglądać praca w zespole terapeutycznym. Nadal spotykam się z podejściem, że to lekarz ustala cel i plan postępowania, a terapeuta ma być jego wykonawcą. A przecież praktyka wskazuje, że doświadczony terapeuta niejednokrotnie stwierdza to, czego lekarz nie zauważa lub, na co nie zwraca uwagi. Myślę o fizjoterapeutach, ale i o neuropsychologach. Przykładem może być pacjent, który zostaje skierowany do Oddziału Rehabilitacji z innego Ośrodka z rozpoznaniem niedowidzenia, niedoczulicy i głębokiego niedowładu połowiczego lewostronnego. Natomiast okazuje się, że fizjoterapeuta stwierdza także występowanie zespołu odpychania, a neuropsycholog-zespołu zaniedbywania stronnego.
Dlatego fizjoterapeuta powinien mieć możliwość uczestniczenia w badaniu lekarskim. Możemy być pomocni podczas zmian pozycji do badania, czy rozbieraniu pacjenta, przy równoczesnym analizowaniu np. wpływu zmian pozycji na rozkład napięcia mięśniowego.
Określił Pan uczestnictwo, ale równocześnie podał doskonały przykład narzędzia diagnostycznego – analiza napięcia. W mojej opinii, lekarz i fizjoterapeuta powinni razem, w tym samym czasie przeprowadzać badanie pacjenta. Następnie wyciągać wspólnie wnioski. Niestety w polskich realiach jest to praktycznie niemożliwe. Najczęściej, gdy pacjent jest badany przez lekarza, to terapeuta zajmuje się innym pacjentem. Wynika to z grafiku pracy. Dlatego powinniśmy przynajmniej dążyć do spotkania wszystkich osób zaangażowanych w proces terapeutyczny w ciągu pierwszej doby od objęcia pacjenta opieką.
Wszystkie osoby zaangażowane w leczenie czy rehabilitację pacjenta powinny spotykać się i przedstawiać swoje spostrzeżenia. Wynikiem pracy zespołu powinna być wnikliwa ocena stanu zdrowia, omówienie ewentualnych różnic w tej analizie. Powinniśmy wspólnie ustalać cele leczenia.
Każda z osób zaangażowanych w usprawnianie pacjenta: lekarz, fizjoterapeuta, logopeda, psycholog, terapeuta zajęciowy, pielęgniarka, personel pomocniczy i opiekun pacjenta ma ten cel znać i go realizować!
A co za tym idzie należy dążyć do tego, aby każda trenowana funkcja miała odniesienie do warunków życia codziennego.
Bo jaka jest korzyść z tego, że neuropsycholog i logopeda ćwiczą różne strategie zachowania w warunkach „laboratoryjnych” przed komputerem lub przy łóżku pacjenta – przez wiele tygodni, czy nawet miesięcy? Nie weryfikują zdobywanych umiejętności w warunkach życia codziennego? Pewnie taka, że pacjent uczy się pewnych aktywności, ale nie w pełni przekłada się to na poprawę zdolności do samodzielnego funkcjonowania.
Co z tego, że fizjoterapeuta skupi się na celach strukturalnych leczenia i poświęci czas głównie na pracę nad zakresem ruchu w stawach, ćwiczenia bierne, wspomagane czy oporowe mięśni w pozycjach niefunkcjonalnych. Proponowałbym dążyć do realizacji celów funkcjonalnych, nacechowanych emocjonalnie, nastawionych na zaspokajanie potrzeb biologicznych i psychicznych pacjenta.
To spróbujmy ustalić cele i plan leczenia dla wspomnianego już wcześniej pacjenta.
Propozycje lekarza: zmniejszenie nasilenia zespołu zaniedbywania, niedowidzenia i niedowładu a w efekcie przystosowanie do pozycji siedzącej, następnie próba pionizacji i chodzenia przy pomocy osoby towarzyszącej i sprzętu wspomagającego, przywrócenie zdolności do wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego. A fizjoterapeuta?
Przede wszystkim – realizowanie celów funkcjonalnych. Począwszy od najwcześniejszego okresu od zachorowania poprzez kolejne etapy usprawniania. Założenie przez pierwszy zespół terapeutyczny określonych celów bliższych i dalszych, a następnie przekazywanie informacji dalej, w ręce innych specjalistów, to szansa, że nigdzie po drodze nikt nie będzie skupiał się tylko na strukturze. Przykładowe cele funkcjonalne to: samodzielne siadanie, siedzenie bez podporu tułowia, wstawanie z wykorzystaniem podporu kończyn górnych, stabilne stanie, chód przy leżance…
Nie podkreśliliśmy jeszcze, że cel musi realistyczny. Dostosowany do potrzeb, ale i możliwości pacjenta.
Postępowanie terapeutyczne
Dotarliśmy do kwestii terapii i jej efektów. Doświadczenia moje, moich koleżanek i kolegów są takie, że w czasie fizjoterapii pacjenci wykazują zachowania, strategie ruchu, zdolności poznawcze bardzo trudne do zdefiniowania i zmierzenia dostępnymi skalami. Najczęściej stosowane skale: Rankin, Barhel, są „za grube” i nie wychwytują subtelnych zmian, które świadczą o tym, że pacjent robi postępy.
Wtedy bardzo pomocna jest ocena opisowa, którą Państwo stosujecie, jak np. poprawa napięcia osiowego, zmniejszenie spastyczności. Ideałem byłoby stosowanie co najmniej kilku skal oceniających różne funkcje. Dlaczego ciągle wracamy do skal? Ponieważ chcielibyśmy mieć obiektywne i mierzalne narzędzie oceny skuteczności naszego wspólnego działania.
Tak, „precyzyjne” skale są stosowane w badaniach naukowych. Na co dzień nie mamy na nie czasu. Zatem czy obserwowanie przez panią zachowania pacjenta w czasie fizjoterapii wnosi istotne informacje do dokonywanej przez panią oceny pacjenta?
Zauważył Pan, że obserwuję pacjenta w czasie terapii. Ale wie Pan też, że obserwuję pracę fizjoterapeuty. Dla mnie jest to kopalnia wiedzy i informacji. Na tej podstawie możemy na bieżąco modyfikować plan postępowania. Bo przecież, to co zakładamy na początku leczenia, niejednokrotnie ulega modyfikacjom w trakcie pracy z pacjentem. Takim najbardziej podstawowym przykładem może być zmiana napięcia mięśniowego w trakcie aktywności ruchowej. Musimy zmienić sposób leczenia, gdy np. spastyczność zaczyna „przeszkadzać”, gdy zaburza ona wykonywanie przez pacjenta czynności ruchowych.
Powinniśmy reagować szybko, ale zmiana sposobu prowadzenia rehabilitacji nie zawsze pomaga. Wtedy myślimy o metodach leczenia stosowanych tylko przez lekarzy, a które mają ogromny wpływ na pracę fizjoterapeutów. A konkretnie o leczeniu farmakologicznym.
Tak, jak zmiana podejścia fizjoterapeutycznego, tak i leki na spastyczność nie zawsze przynoszą pozytywne efekty. Środki farmakologiczne podawane drogą doustną działają na cały organizm, a nie tylko na patologicznie wzmożone napięcie mięśniowe. W efekcie mogą prowadzić do pogorszenia stanu funkcjonalnego.
Ale są jeszcze iniekcje toksyny botulinowej. Niejednokrotnie w pracy z pacjentem widzę potrzebę dodatkowej ingerencji mogącej spowodować zmianę patologicznego napięcia mięśniowego. I często to ja proszę pacjenta lub jego opiekuna o konsultację z lekarzem w celu rozważenia ostrzyknięcia mięśni.
Iniekcje toksyny botulinowej powinny być brane pod uwagę. I to nie tylko w okresie przewlekłym od zachorowania. Pamiętam pacjenta leczonego w Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej, u którego zastosowaliśmy to postępowanie ok. 3 miesiące od zachorowania. Decyzję o takim postępowaniu podjęliśmy, ponieważ zaburzenia funkcji ruchowych niedowładnej kończyny nie wynikały z niedowładu, był on niewielki, ale ze znacznie wzmożonego spastycznie napięcia mięśniowego. Powodowało to brak możliwości prawidłowego wykonywania ruchów czynnych. Okazało się, że była to słuszna decyzja. Po podaniu preparatu toksyny botulinowej doszło do redukcji napięcia mięśniowego, cały czas prowadzona była rehabilitacja. Efektem końcowym było odzyskanie prawie pełnej sprawności kończyny. Ten pacjent nie wymagał podawania kolejnych dawek leku. Mało tego wrócił do pełnej samodzielności, ukończył studia.
Podała Pani bardzo optymistyczny przykład, ale wiemy, że nie zawsze rezultatem ma być poprawa funkcji. Prowadzę terapię pacjentki, u której celem iniekcji było zmniejszenie przykurczu i uzyskanie możliwości wykonywania toalety kończyny, w tym obcięcia paznokci! Cel został dobrany realistycznie do możliwości pacjentki. Powikłania wynikające ze spastyczności nie powinny mieć miejsca w XXI wiek, a nadal jednak stanowią ogromny problem.
Przykładami wskazań i przeciwwskazań do zastosowania iniekcji preparatów toksyny botulinowej moglibyśmy zapełnić wiele stron. Natomiast podstawowym ograniczeniem stosowania tych leków jest ich wysoka cena. Z nadzieją oczekujemy na informację o refundacji.
A czy pani wie, jak ten problem rozwiązują pacjenci?
Korzystają z pomocy bliskich w finansowaniu zakupu?
Coraz więcej osób zakłada subkonta w fundacjach, gdzie zbierają środki z 1% podatku, na leczenie toksyną i rehabilitację.
A wracając do terapii. Mam wiele obserwacji wynikających z częstych spotkań terapeutycznych z pacjentami, którym podawano toksynę. Inni fizjoterapeuci także. Jak przekazywać lekarzom nasze obserwacje? Jak dyskutować wspólnie nad zasadnością takiej terapii? Jak przedstawiać propozycje dotyczących miejsc iniekcji?
W sytuacji, gdy pacjent jest leczony w trybie stacjonarnym, przekazywanie informacji jest łatwe. Natomiast sprawa komplikuje się, gdy pacjent jest leczony w trybie ambulatoryjnym lub domowym. Praktyka lecznictwa ambulatoryjnego/domowego finansowanego ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia jest taka, że lekarz nie spotyka się z terapeutą. Lekarz zleca zabiegi. Fizjoterapeuta na zakończenie terapii wystawia pisemną opinię, najczęściej bardzo lakoniczną. Ta ocena jest przekazywana zwrotnie lekarzowi, ale zwykle odroczeniem czasowym. I to nie temu lekarzowi, który mógłby podjąć się wykonania iniekcji. Przyjęta przez Pana droga „pacjencie zadaj to pytanie lekarzowi” jest doskonała, w sytuacji, gdy pacjent jest w stanie szybciej skontaktować się z lekarzem i wie z którym. Zatem mam wrażenie, że pytanie raczej nie dotyczy tego, jak przedstawiać obserwacje, ale komu? Z tego co wiem, to uczestniczył Pan w wykonywaniu iniekcji toksyny botulinowej?
Miałem możliwość wielokrotnie widzieć i czynnie uczestniczyć w ostrzykiwaniu. Przed podaniem leku pokazywałem zmiany rozkładu napięcia mięśniowego zależnie od pozycji pacjenta. W trakcie zabiegu, pomagałem lekarzowi odpowiednio ułożyć pacjenta, przygotować mięsień pod względem jego dostępności, elongacji. I miało to wpływ na ułatwienie pracy lekarzowi z jednej strony i pomoc w wyborze miejsc iniekcji z drugiej. Czy w Pani odczuciu włączenie fizjoterapeuty ma znaczenie?
To co powiedział Pan wcześniej jest już odpowiedzią. Oczywiście spotkamy się z opinią, że fizjoterapeuta nie jest potrzebny, bo „lekarz wie więcej”. Ale nasuwa się kolejne pytanie: co wie i co analizuje? Czy tylko stopień i rozkład napięcia mięśniowego? Czy także, co moje działanie ma spowodować? Jeżeli myślimy w kategoriach celu, planu i efektów funkcjonalnych terapii, to fizjoterapeuta powinien mieć możliwość przekazania swoich obserwacji lekarzowi, który będzie wykonywał iniekcje.
O ile fizjoterapeuci mogą zapoznać się z pisemnymi, czy ustnymi informacjami dotyczącymi działania toksyny botulinowej, to nie uczestniczymy w kursach dotyczących jej podawania, nawet jako obserwatorzy. Te szkolenia z założenia skierowane są do lekarzy. A przecież to dzięki poszerzeniu wiedzy teoretycznej i praktycznej moglibyśmy szybciej reagować. I kierować pacjentów do lekarzy posiadających odpowiednie kwalifikacje do podawania toksyny botulinowej. To z kolei wpłynęłoby na zwiększenie efektywności zabiegów i minimalizowało by ryzyko rozwoju wtórnych powikłań wzmożonego napięcia mięśniowego.
Jeżeli jest takie zainteresowanie ze strony fizjoterapeutów, to nie widzę powodów, dlaczego odpowiednie kursy nie mogłyby być zorganizowane.
Podsumowanie
Wracając do tematu naszej rozmowy.Poruszyliśmy tylko część zagadnień, bo tylko tyle mamy czasu. Ale spróbujmy podsumować. Jakie są korzyści dla pacjenta wynikające ze współpracy lekarza i fizjoterapeuty? Nie osiągniemy pozytywnych efektów, jeżeli nie będziemy traktować się wzajemnie jak partnerzy w działaniu.
Tak, sztucznie wytworzone bariery nie służą dobru pacjenta.
Lidia Darda-Ledzion – dr n. med. specjalista neurologii i rehabilitacji medycznej; Ordynator Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej Centrum Kompleksowej Rehabilitacji, Konstancin-Jeziorna; współpracuje z fizjoterapeutami w ramach FizjoFun; adres do korespondencji: lidia.darda.ledzion@ckr.pl
Bartosz Jędrzejewski – magister fizjoterapii, od 2005 roku rozpoczął przygodę z neurologią i poświęca kilkanaście godzin dziennie na pracę z chorymi. Doświadczenie zdobywał w Oddziale Rehabilitacji IPIN w Warszawie, prowadzi własną praktykę fizjoterapeutyczną. Entuzjasta neurorozwojowych metod fizjoterapii i fizjoterapii funkcjonalnej.
